…………………………………..                                              Wąsewo, dnia ………...............
(imię i nazwisko)                                                                                …………………………………..
(adres)
…………………………………..
                          Wójt Gminy Wąsewo
                           ul. Zastawska 13
                           07-311 Wąsewo

WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości
Działając w imieniu własnym, na podstawie przepisu art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 17.05.1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2023r, poz. 1752), wnoszę o rozgraniczenie :
nieruchomości będącej moją własnością, położonej w …………………………………..  , o powierzchni ………………….., dla której Sąd Rejonowy dla …………………………………. Wydział Ksiąg Wieczystych, prowadzi księgę wieczystą o numerze ……………………………………, stanowiącej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków numerem ……………w obrębie ………………………………………….. (dalej "Nieruchomość 1"),
oraz
nieruchomości będącej własnością ………………………………………………… (zam. ……………………………………………………………..), położonej w ……………………………………………, stanowiącej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków numerem ………. w obrębie ……………………………………………….. (dalej "Nieruchomość 2").
Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
                                                                    …………………………………………………….
(podpis)
Załączniki :
1.	Odpis aktualny z księgi wieczystej Nieruchomości 1, lub dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości
2.	Aktualna mapa nieruchomości objętych postępowaniem rozgraniczeniowym
3.	Wypis z ewidencji gruntów dla Nieruchomości 1

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”) informuję, że:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Wąsewo reprezentowana przez Wójta z siedzibą przy ul. Zastawska 13, 07-311 Wąsewo, NIP 7591630959 
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych poprzez adres email: biuro@rodostar.pl 
3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane min.: w celu rozpatrzenia wniosku, skargi 
i wydania decyzji zgodnie z przepisami RODO, tzn. dane przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit c), a w szczególnych przypadkach - na podstawie Państwa zgody albo w związku z wykonywaniem umowy, której są Państwo stroną. 
4. Odbiorcą Państwa danych osobowych mogą być min. podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych.
5. Administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie.
9. W przypadku realizacji przez administratora zadań ustawowych podanie danych osobowych jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa załatwienia sprawy przez administratora.
10. Administrator nie podejmuje zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania.

Zapoznałem/łam się……………………………………..